Článek o Johansenově terapii v Logopedáriu
Měla jsem možnost přispět odborným článkem o Johansenově individualizované sluchové terapii do sborníku Logopedárium.
Tento sborník vydává a pravidelně aktualizuje nakladatelství Forum (více na: https://www.forum-media.cz/produkty/logopedarium-od-a-do-z).
Jedná se o ucelený a kvalitní přehled v oblasti péče o rozvoj jazyka a řeči, který sleduje nové trendy v oblasti logopedie, logopedické prevence a rehabilitace. A zde je text článku:
Sluchová stimulace prostřednictvím JIAS (Johansenova individualizovaná auditivní stimulace)
Následující řádky mají za cíl přiblížit čtenářům pasti sluchového vnímání, jeho přímou vazbu na řeč a možnosti sluchové stimulace obecně. Dále se zaměříme na speciální Johansenovu individualizovanou sluchovou stimulaci - komu je určena, co může klientovi přinést a jak funguje. Na závěr se můžete seznámit s případovou studií dívenky Jany.
Začněme tím, co sluch člověku přináší. Proč je pro nás tak důležitý?
Sluch je jediný smysl, který je plně funkční před narozením a je považovaný též za poslední smysl, který funguje před tím než zemřeme, v případě, že nemáme nějaký funkční problém ve sluchovém ústrojí. Sluch je první smysl, se kterým se ráno probouzíme a poslední, se kterým večer uléháme. Zatímco zrak můžeme vyřadit z činnosti pouhým zavřením očí, svět zvuků nás obklopuje ať chceme nebo ne. Funguje jako výborný hlídač před nebezpečím. I v noci, kdy naše tělo odpočívá, sluch čeká na zazvonění budíku, popřípadě nás vzbudí, pokud vnímá nezvyklé, hlasité zvuky. Je podstatnou součástí pro úspěšný rozvoj řeči. Sluch umožňuje vnímat slova maminky, která jsou vyřčena v určitém kontextu. Dítě se jim učí rozumět a následně je i napodobovat. Komunikace mluvenou řečí činí člověka člověkem a vyděluje jej ze světa zvířat. Umožňuje nám pojmenovávat věci okolo nás, dávat je do souvislostí, hovořit o tom, co nás trápí, z čeho máme radost, sdílet prožitky, požádat o to, co potřebujeme. Stimuluje a rozvíjí naše myšlení.
Jak fungují naše uši
Ucho je úžasný, mimořádně výkonný orgán, který s výjimečnou přesností provádí komplexní úkol vnímání zvuku. Dokáže rozlišit až 7 000 různých výšek v různé hlasitosti a umožňuje mozku lokalizovat odkud zvuk přichází a rozpoznat, co ho pravděpodobně vydává.
Lidské ucho se skládá ze tří částí - z vnějšího ucha, středního ucha a vnitřního ucha.
Vnější část ucha zahrnuje boltec a zvukovod. Zvuky jsou zachycovány vnějším uchem a přenášeny zvukovodem k bubínku.
Bubínek a středouší s nejmenšími kůstkami v těle tvoří střední ucho. Zvukové vlny rozechvívají bubínek, vibrace jsou poté vedeny třemi kůstkami - kladívkem, kovadlinkou a třmínkem - dále do vnitřního ucha. Do středního ucha ústí Eustachova trubice, která propojuje tuto část s ústní dutinou a slouží k vyrovnávání tlaku ve středouší.
Vnitřní ucho je tvořeno kochleou - hlemýžděm. Ten proměňuje pohyby kůstek
v nervové impulsy dráždící sluchový nerv, který je dovádí až do mozku.
V mozku se děje proces, který můžeme nazvat centrální sluchové zpracování. Při tomto procesu mozek rozpoznává a interpretuje zvuky kolem nás. Je to velmi důležitá součást procesu slyšení protože umožňuje zpracovat řeč, rozumět jí a napodobovat ji. Toto centrální zpracování se neděje na jednom konkrétním místě v mozku, ale spolupracují na něm různé oblasti (prodloužená mícha, střední mozek, mezimozek, auditivní kortex atd.).
I přesto, že všechny struktury sluchového aparátu jsou zdravé, mohou mít děti i dospělí různě závažné potíže ve sluchovém zpracování. V zahraničí je tato diagnóza známá pod označením "Auditory proccesing disorder" (ADP).
Porucha sluchového zpracování
Je důležité zdůraznit, že se nejedná o poškození sluchu, které bychom mohli řešit třeba naslouchadlem, nebo kochleárním implantátem. Porucha sluchového zpracování je poruchou interpretace, organizace a analýzy toho, co člověk slyší. Všechny části sluchového aparátu jsou plně funkční.
Tuto poruchu není možné diagnostikovat v raném věku, protože schopnost sluchového zpracování se postupně s věkem vyvíjí.
Jaké jsou obvyklé symptomy?
- neobvyklá přecitlivělost na zvuky - na hlubší nebo vyšší tóny, na hlasitější zvuky
- problémy porozumění řeči v hlučnějším prostředí
- těžkosti v plnění instrukcí, pokud jich je několik za sebou
- problémy v rozlišení podobně znějící hlásek a slabik, např. B/P, S/Z, ČO/ŠO, HY/CHY
- problémy v rozlišení podobně znějících slov, např. PEC/PES, KOZA/KOSA
- problémy v rozlišení délky samohlásek, slabik, měkkosti a tvrdosti slabik
- problémy se čtením, psaním a porozuměním slovním zadáním
- dítě někdy vypadá jako by neposlouchalo, jako by bylo nepozorné, často se ptá "Co?"
Symptomy se mohou vážně promítnout do různých oblastí.
Kde se mohou projevit a co mohou způsobit?
1. Ve slyšení - poruchy sluchového vnímání, přecitlivělost na zvukové podněty, neschopnost zaznamenat zvuk a rozpoznat odkud přichází
2. V pozornosti a paměti - problémy s krátkodobou pracovní pamětí, potíže se sekvenční pamětí, lehká vyrušitelnost, hyperaktivita, neschopnost soustředit se na jeden zvukový podnět, obtíže se zapamatováním delších verbálních celků (básničky, písničky)
3. V řeči - opožděný vývoj řeči, vývojová dysfázie, některé typy dyslálií, koktavost, potíže s výbavností slov, jejich realizací, omezená verbální paměť
4. V psaní - zapomínání háčků a čárek, chyby v rozlišení i/y, neschopnost dělit slova na slabiky a hlásky, přehazování hlásek, vypouštění hlásek nebo jejich záměna, potíže v psaní diktátů, dysortografie
5. V čtení - záměny písmen nebo slabik, nerespektování diakritiky, nedostatečné porozumění čtenému textu, dyslexie
6. V psychosociální rovině - sebedůvěra, sociální kontakty, zapojení do kolektivu, limitující úspěšnost ve školních dovednostech (i přes dobrou úroveň kognitivních schopností)
Sluchová stimulace
Po válce se začal problematice sluchového zpracování věnovat francouzský lékař, ORL specialista a vědecký pracovník Alfréd Tomatis. Je autorem průkopnické metody Tomatis, která se jako první zaměřila na speciální stimulaci slyšení. Alfréd Tomatis začal pracovat se speciálním poslechovým diagnostickým testem a poté navrhoval poslechový plán přesně vybrané hudby. Terapeutický poslech v poslechovém centru pak pomáhal zmírnit obtíže ve výše uvedených oblastech. Navázal na něj další francouzský ORL specialista, který auditivní trénink dále rozvinul a využíval jej s úspěchem u pacientů s přecitlivělostí na zvuky a s poruchami autistického spektra. Dále bychom mohli jmenovat Holgerda Raddatze s jeho programem Benaudira nebo Kjelda Johansena s Johansenovou individualizovanou auditivní stimulací.
V současné době je po světě známo a realizováno několik autorizovaných programů pro sluchovou stimulaci. Všechny ovšem vycházejí ze stejného předpokladu, že kvalitní sluchovou stimulací o určité intenzitě a délce je díky plasticitě mozku možné ovlivnit neuronální propojení a výrazně zlepšit sluchové zpracování a tím i kvalitu života.
My se dále budeme věnovat Johansenově individualizované auditivní stimulaci (dále jen JIAS).
Jak funguje?
Na prvním setkání provede proškolený terapeut podrobnou diagnostiku sluchových funkcí. Ta spočívá v monoaurálním testování sluchu na 11 frekvencích, kde se měří každé ucho zvlášť. Dále se provádí binaurální audiometrie čistých tónů, kdy se testují obě uši najednou a zjišťuje se práh slyšení. Součástí testování je i dichotický test, který terapeutovi poskytuje vhled do dílčích sluchových funkcí a zpracování řeči. Podstatnou částí jsou podrobné testy laterality všech párových orgánů a testy hemisferální laterality. Kvalita sluchového zpracování se odvíjí i od spolupráce mozkových hemisfér, proto se na diagnostiku stranových preferencí JIAS hodně zaměřuje. Testování je doplněno podrobnými informacemi z rozhovoru s rodiči klienta, popřípadě s klientem samotným. JIAS terapeuta zajímají informace ohledně pozornosti, zvláštností v řeči nebo chování. Zjišťuje podrobnosti kolem spánkového režimu, psychického ladění, zdravotního stavu.
Diagnostika je odeslána do specializovaného centra, kde je klientovi na míru připravena individualizovaná hudba. Klient si pak velmi snadno, přes speciální aplikaci a unikátní osmimístný kód stáhne hudební soubor do telefonu nebo tabletu. Hudbu klient poslouchá každý den přibližně deset minut po dobu šesti až osmi týdnů přes kvalitní sluchadla. Poslech by měl probíhat v klidu, bez nějaké mentální aktivity. Malé dítě se může tulit s rodičem, nebo si prohlížet knihu, aby pro něj nebyl poslech zdlouhavý. Je přínosné si vytvořit z poslechu určitý rituál a poslouchat přibližně ve stejný čas.
Po uplynutí předepsané doby přichází klient na kontrolu ke svému terapeutovi. Ten opět provede podrobná měření a zajímá se o změny v pořízeném audiogramu, v řeči a chování klienta. Na základě toho je pro klienta vytvořena další unikátní hudba.
Nemůžeme přesně předjímat, jak dlouho bude proces sluchové stimulace trvat. Závisí to na pravidelné a zodpovědné spolupráci, míře počátečního problému, postupné úpravě sluchových funkcí a zmírňování problematické symptomatiky. Řekněme, že proces je potřeba realizovat v řádu měsíců - mezi třemi a dvanácti měsíci (to odpovídá zhruba 3 - 8 hudebním setům).
Velmi oceňuji, že metoda JIAS umožňuje přistupovat ke každému klientovi naprosto individuálně. Je každému sestavená doslova na míru, podle jeho obtíží a podle naměřeného audiogramu.
Jaké otázky nás mohou ke sluchové stimulaci napadat?
Jak může hudba stimulovat rozvoj sluchu, když nám jde spíše o vnímání řeči?
Hudba a řeč jsou zpracovávané ve stejných oblastech mozku a ukládají se podobným způsobem do paměti. Hudba se osvědčuje jako nejsilnější podnět pro neuronální restrukturalizaci v mozku, protože pozitivně ovlivňuje emocionalitu klienta.
Co když dítě nespolupracuje, nebo není schopné spolupracovat u vyšetření sluchu?
Ano, nejsme schopni spolehlivě otestovat děti mladší pěti let a může být velmi složité naměřit sluch dětem s těžkým problémem v pozornosti nebo z důvodu jiného majoritního handicapu (mentální postižení, porucha autistického spektra, ADHD atd.). Přesto můžeme vyhodnotit, že podle popsané symptomatiky, by mohly z JIAS profitovat. Zde má JIAS připravenou řadu hudebních souborů, které je možné dítěti doporučit k poslechu, aniž by se nám podařilo je spolehlivě naměřit. Hudební soubor je doporučen dítěti podle přesného popisu jeho obtíží. Poslech pak probíhá úplně stejně jako u individualizovaných skladeb.
Jsou zlepšení trvalá?
Ano, zdá se, že zlepšení jsou trvalá. Výzkumy u klientů, kteří prošli terapeutickým posloucháním, ukazují, že si vylepšené sluchové funkce uchovávají. S posloucháním terapeutické hudby se nepřestává ze dne na den. Poslední hudební soubor se poslouchá ještě určitý čas a postupně se jeho poslech redukuje.
Moje osobní zkušenost
K JIAS mě dovedla vlastní terapeutická potřeba. V poradně se setkávám velmi často s dětmi, u kterých sleduji fatální následky omezeného a oslabeného sluchového vnímání. Obvykle jsou to děti s těžkým opožďováním řečového vývoje, děti s dysláliemi na podkladu chybného sluchového rozlišování, dysfatici s převahou receptivního oslabení, děti s poruchami autistického spektra s přecitlivělostí na zvuky. Jako speciální pedagog - logoped, surdoped mám možnost řadou systematických cvičení sluchové vnímání formovat a vylepšovat. Vnímám ale, že někdy úspěchy nejsou přímo úměrné úsilí, které je vynakládáno na všech stranách - v rodině, u dítěte, ze strany mě jako terapeuta. Je naprosto evidentní, že potíže se skrývají hluboko v mozkových strukturách a že by bylo zapotřebí opravit, přeuspořádat a narovnat přímo "něco" v centrální nervové soustavě. Hledala jsem možnosti a JIAS mi dal uspokojivé řešení. Není to žádná zázračná metoda a všelék, ale velmi účinný prostředek pro zlepšování sluchových funkcí, které mi umožňují vést logopedickou terapii s většími úspěchy a potažmo mají vliv na celou osobnost dítěte.
Příklad z praxe
Popíši příběh dívenky, kterou mám nyní v terapii JIAS. Můžeme jí říkat Jana. Jana je z jednovaječných dvojčat, má setru Lenku. Vývoj řeči byl poměrně typický pro dvojčátka. Dívenky na sebe byly navázané, brzy si vytvořily svůj vlastní jazyk, kterému nikdo, kromě jich samotných nerozuměl. Tato situace trvala do nástupu do školky. Ve školce se začal rozvíjet postupně, pomalu a ztěžka smysluplný jazyk. Lenka byla zdatnější a šikovnější než Jana. Maminka vnímala, že není vše v pořádku a navštívila mě v logopedické poradně s oběma dívkami. Nastavily jsme pravidelnou logopedii a postupně jsme se začali rozplétat klubko nesrozumitelného projevu u obou dívek. Dívky prošly psychologickým vyšetřením a vyšetřením sluchu. Psychologické vyšetření prokázalo dobrou kognitivní úroveň, ale celkovou nezralost u obou dívek, u Jany pak výrazné opoždění ve sluchových schopnostech a krátkodobou pozornost. Běžné vyšetření sluchu neodhalilo žádný problém. Lence se dle očekávání dařilo lépe. V šesti letech ukončila pravidelnou logopedii.
U Jany byla reedukace řeči obtížnější a dlouhodobější. Její artikulační obtíže evidentně souvisely s opožděným dozráváním sluchových schopností. Oromotorické dovednosti byly na velmi dobré úrovni. Izolovaně uměla dívenka vyslovit celou řadu hlásek, v běžné řeči je ale zaměňovala, vypouštěla, přehazovala. V řeči se objevovaly agramatismy, vynechávala zvratné zájmeno SE, chybně tvořila tvar slovesa BÝT. Sluchové schopnosti jsme cvičily systematicky a pravidelně. Učily jsme se rozlišovat délku samohlásek, měkké a tvrdé slabiky, rozdělovaly jsme slova na slabiky a třídily je do skupin, učily jsme se reagovat na zvuky a domluvené hlásky, rozeznávaly jsme podobně znějící hlásky, slabiky a slova. V posledním roce jsme se soustředily na hláskovou analýzu a syntézu, vyčlenění první a poslední hlásky ve slově, vnímání počtu slov ve větě atd. Vždy jsme využívaly celou řadu pomůcek a didaktických materiálů, zapojovaly multismyslové vnímání.
Maminka často popisovala, že práce doma je namáhavá, zdlouhavá a že to, co se Jana jeden den naučí, druhý už neví. Zároveň maminka popisovala, že se Jana často ptá "Co?" a v hlučném prostředí se méně orientuje.
Po absolvování kurzu JIAS jsem rodičům nabídla sluchovou stimulaci. Rodiče souhlasili a Jana se stala jedním z mých prvních klientů v JIAS. Naměření sluchu ukázalo výrazné propady na některých z frekvencí, levé ucho výrazně dominovalo nad pravým, zatímco lateralita párových orgánů byla převážně pravostranná. Vyšetření bylo pro dívku velmi náročné, zatěžující a zdlouhavé.
Terapeutickou hudbu přijala docela dobře, první tři dny měla trochu zvýšenou teplotu. Doma poslouchala pravidelně, maminka byla dívce podporou. Zavedly si poslech jako společně strávený čas.
Při kontrolní návštěvě popisovala maminka změny v chování dívky. Zdála se jí trpělivější a pozornější. Všimla si, že když jedou v autě (kde je hluk), dívenka se méně ptá: "Co?". Lépe začala zapojovat v řeči sykavky, které jsou již rok izolovaně nacvičeny. Při kontrolním měření výrazně lépe spolupracovala, dokázala se mnohem víc soustředit na tónovou audiometrii, reagovala sebejistěji. Výsledky audiogramu byly pro nás motivující. Propady na některých frekvencích se mírně urovnaly a pravé ucho začalo na vybraných frekvencích mírně dominovat nad levým.
Následoval další hudební soubor a další kontrola. Maminka opět popisuje postupná zlepšení v určování první a poslední hlásky ve slově. Jana si již užívá hru "Slovní fotbal" a chce ji často hrát, což se ještě před několika týdny nestávalo. Sykavky v řeči se opět zpřesňují.
Audiogram ukazuje další proměny na křivkách. Pravé ucho již mírně dominuje nad levým na všech frekvencích, což je pro Janu a její sluchové rozlišování mnohem výhodnější.
Dívka je stále v terapii, takže další pokroky nemohu sdělit. To, čeho jsme dosáhly v rámci posledních měsíců je však velmi pozitivní a motivující. Věřím, že propojením JIAS a pravidelné logopedie připravíme Janu na další náročný úkol a tím je čtení a psaní. Za měsíc ji čeká první školní den.
Použitá literatura:
Centrum AVARE, s. r. o.: Individualizovaný sluchový trénink JIAS, Bratislava 2019
Russel J. Love, Wanda G. Webb: Mozek a řeč, Portál , Praha 2009